1. Datos de la MOTOCICLETA

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Marca Indicar--Marcas más frecuentes--APRILIABMWDAELIMHARLEY DAVIDSONHONDAHYOSUNGKAWASAKIKTMKYMCOPIAGGIO-VESPASUZUKIYAMAHA--Resto de Marcas--ABATACCESSACHICEADIVAADLY MOTOAECAEONAERMACCHIAEROAIEAIYUMOAJPAJSALFERALPINA RENANIAA&MAMSANCILLOTTIANEMAKONOAOBASHIAPEXAPRILIAARCTIC CATARGOARIELARMSTRONGARNGRENASAASIAWINGASYAATALAATKAUTOMOTOAXRAXYAZELBAIMOBAJAJBANHEBAOTIANBARIGOBAROSSABASHANBATERYBENDAOBENELLIBERECOBETABEYONDBIG DOGBIMOTABJRBLBLACK´N ROLLBMWBOMBARDIERBOOMBORILEBRANSONBSABTMBUELLBULTACOBUNKERBUYANGCAGIVACAMPELLCAN-AMCANNONDALECARNIELLICBKCCM ARMSTRONGCF MOTOCHANG JIANGCHANGJIANGCHITUMACHONGQINGCHUANLCHUN FENGCLIPICCLMCLUACOCONCOFERSACOLOMETCONDORCOOLTRACOSMOPOLITANCPI MOTORCSRDAELIMDAFIERDAIHATSUDAKDAYANGDAYUNDAZONDERBIDEVILS TRIKEDFLONGDH HAOTIANDI BLASIDIAMODICDINLIDIRECT BIKESDJLDKWDMADNEPRDOLLARDONGFENGDORTONDOUGLASDRESDADUCATIDUCSONDURANDALDVSEASY TRIKEE-ATV RACINGECOLOGICARSECOSCOOTEREFUNEIDERELIGELMOTOE-MAXEMFEMOERATOERIDERE-TONEVADEREVTEXPLORERFAAMFACTORYFAMEL-ZUNDAPPFANTICFANTIC-GARELLIFANTOZZIFAZTEKFEILINGFEIYINGFEMFGRFITE-LEMFMC MOTORFNFOSHANFOSTIFRCFREEWIELFUJIANGFUTUR-MOTOFUXINFYMGALAXYGAMAXGARELLIGAS-GASGEELYGENATAGENERICGIANTCOGILERAGIMSONGINOMOTOGOELIXGOESGOVECSGOWINNGREEN WHEELGREENCARGREENTRANSGS-MOONGUEWERGUOBENGVMHAILIHAIZHIMENGHAMMELHANGLONGHAOJINHAOSTONEHARLEY DAVIDSONHARTFORDHEINKELHELECTRAHERCHEEHERCULESHERONHI BIRDHMHONDAHONGDUHONGYIHONLEIHOREXHRDHSUNHUASHAHUATIANHUAWINHUONIAOHURACANHUSABERGHUSQMOTOHUSQVARNAHYOSUNGIBESTONIGNIMOTOINDIANIOIRESAIRONHORSEISOISORIVOLTAITALJETIZHJAGASJAWA-PENTAJAXINJIAJIJIAJUEJIALINGJIANSHEJIANUOJIAXINJINCHENG-SUMCOJINLINGJINLUNJINMAJJ COBASJMSTARJONWAYJOYHONJOYNERJSTJUNAKJUNESUNJUNMAKAISARKANDIKANGCHAOKANGXINKASEAKATAYAKAWASAKIKAZUMAKEENKEEWAYKEIYONGKENBOKENRODKINGTONKINGWELLKINLONKINROADKLKMZKREIDLERKTMKVNKYMCOKYOTOLAMBRETTALAMURATTILANVERTTILANXILAVERDALDLLEMEVLEONARTLIFANLIGIERLINGBENLINGYINGLINGYULINGYUNLINHAILINTEXLMLLONGBOLONGCHANGLONGJIALUBELUMAMACALMACBORMACQUADMAICOMALAGUTIMASAIMASSEY FERGUSONMATCHLESSMAYSEMBMBKMDLMECATECNOMEGELLIMEIDUOMEITIANMEKOMERLINMETRAKITMIGMIKILONMINELLIMIRO VEHICLESMOBYLETTEMONDIALMONET&GOYONMONKEY BIKESMONTESAMORBIDELLIMOTALLIMOTIVASMOTOMOTO GACMOTO GRAZIELLAMOTO GUZZIMOTO MORINIMOTO ZETAMOTOAUPAMOTOBECANEMOTOBIMOTOMMOTONIXMOTORBIKEMOTORHISPANIAMOTORMANIAMOTORSWATTSMTRMTVMUZMV AGUSTAMVMMX MOTORMYMSAMZNARCLANATIONAL MOTORNECONEW ERANEW FORCENEWTECHNICOMNIMBUSNIPPINORTONNSUODESOMEROMNIAORIONOSSAOXYGENPALMOPEDAPEGASUS MOTOPEIDUPELPIPETRONASPEUGEOTPEXMAPGOPHALTONPIAGGIOPIAGGIO-VESPAPIONEERPOLARISPOLINIPONYPOWEREAGLEPROECOPUCHPUGARPUGONCYINGQINGQIQUADROQUANTYAQUICKFOOTQVRRABASSARAIDERRAYDANREGAL RAPTORREINMECHRENAULTREVATTOREWACORHONRIEJURIVERORIYARMHROAROMETROXONROYAL CLASSICROYAL ENFIELDSACHSSADRIANSAGASAITINGSAMADASAMPOSANBENSANGLASSANILISANYASANYOUSAROLEASASYSCORPASCUCISEAKIASENKESETTERSHANGBENSHANGEENSHE LUNGSHENGQIBAOSHENKSHENKESHENMAOSHEPHERDSHERCOSHINERAYSIAMOTOSIDE BIKESIMSONSINCROSINSKISIS MORINISIS SACHSSKSKYGOSKYTEAMSM TAIWANSMCSNOWSOCASOLEXSONGKINGSONIKSPIGAOUSUKIDASUMCOSUMO MOTORSUNBEAMSUNNY EBIKESUPERBYKESUZHOUSUZUKISWEI SWENSWMSYMTANTE PAULATASIOTATRANTAURISTBQTERROTTEYCARSTGBTHUMPSTARTISONGTITANTMTMSTOMOSTORROTTRAKKERTRIGGERTRIKETECTRIMAKTRIUMPHTURBHOTWAUIPSUMUNICUNILLIUNIMOTOUNISONUNIVERSAL MOTORUNOURALUVMVAST MICKEYVASTROVECCOVECTRIXVELOCETTEVENTOVERTEMATIVESPACARVESPINOVIAVICTORYVIKERSVINCENTVONROADVORVOXANVSTVYRUSWACHAUERWANGYEWANJINWILDLANDERWINDLANDWKWOLFBOYWONJANWOTTANWT MOTORSWUYANGXEROXGJAOXIAOFEILUXINBENXINGYUEXINLINGXINLUNXINYANGXIONGTAIXISPAXPAXUNLONGYADEAYAMAHAYAMAZUYAQIYIBENYIDE FIELDYINMUYINXIANGYIYINGYONGKANG MTLYUKIZEALSUNZENTAURUSZEROZHE JIANGZHENHUAZHONGYUZHWEKIZIPSTARZNENZONGSHENZSPEMZUNDAPP  Modelo Indicar  Versión Indicar  ¿Ha comprado el  vehículo ahora?  Indicar Si. Es nuevo o lo voy a comprar Si. Es de 2ª mano Km 0 comprado a concesionario Si. Es de 2ª mano comprado a particular No. Ya lo tengo. Quiero cambiar de seguro  Matrícula   Fecha primera  matriculación  12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972  Fecha de compra  del vehículo  12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972  Uso vehículo  Particular  Lugar de aparcamiento  nocturno Indicar En via pública En garaje  Propietario del vehículo Indicar Tomador del seguro Conductor principal Otros

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2. Datos de los conductores y propietario

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¿Quién es el conductor principal? Indicar Tomador del seguro Otra persona    Datos del conductor principal  Sexo Hombre Mujer  Estado civil Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho  Fecha de nacimiento 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912  Fecha de carnet 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912  Profesión IndicarABOGADOADMINISTRATIVOAGRICULTOR Y SUS EMPLEADOSAMA DE CASAATSAUTONOMOBANCARIOCOMERCIALCOMERCIANTECONDUCTOR DE AMBULANCIACONDUCTOR PROFESIONALDEPENDIENTE/AECONOMISTAEJECUTIVOEMPLEADOEMPRESARIOESTUDIANTEFUNCIONARIOFUNC.(PROCURADOR)GUARDAESPALDA (SEGURIDAD)GUARDIA CIVILINDUSTRIALINFORMATICOINGENIEROJUBILADOMECANICO DE AUTOMOVILESMEDICOMENSAJERIAMILITARMINEROOPERARIOOTROPERIODISTAPOLICIA NACIONALPROFESION LIBERALPROFESORREPARTIDORREPORTERO GRAFICOSIN PROFESIONTAXISTATECNICOVIAJANTE  Código postal (Provincia circulación)   Población  Tipo carnet de conducir  Indicar Permiso AM o Licencia de ciclomotor A1 (para motos de hasta 125cc) A (para todo tipo de motos) B (carnet de coche)  Lugar expedición de carnet  Indicar ESPAÑA RESTO UNION EUROPEAANDORRAANGOLAARGELIAARGENTINAAUSTRALIABOLIVIABRASILCAMERUNCANADACHILECHINACOLOMBIACOREACROACIACUBAECUADOREEUUETIOPIAGUINEAISLANDIAJAPONLIECHTENSTEINMARRUECOSMEXICONIGERIANORUEGAOTROS PAISESPERUPUERTO RICOREPUBLICA DOMINICANARUSIASUDAFRICASUIZATAILANDIATUNEZTURQUIAURUGUAYVENEZUELA  Lugar de Nacionalidad  IndicarESPAÑAAFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLA (INC.CABINDA)ANGUILLAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS NEERLANDESASARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELLIZEBENINBERMUDASBHOUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA-FASO (ALTO VOLTA)BURUNDICAMERUNCANADACHECOSLOVAQUIACHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOLOMBIACOMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.CONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOR E ISLAS GALAPAGOSEGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAEX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIAFEDERACIÓN RUSAFIDJIFILIPINASFINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)FRANCIAFYRONGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRANADA E ISLAS GRANADA DEL SURGRECIAGROELANDIAGUADALUPEGUATEMALAGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHONDURAS E ISLAS SWANHONG-KONGHUNGRIAINDIA (INC.SIKKIM)INDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLA DE MANISLANDIAISLAS CAYMANISLAS COOKISLAS DE JERSEY Y GUERNESEYISLAS FEROEISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.ISLAS MARIANASISLAS MARSHALLISLAS PITCAIRNISLAS SALOMONISLAS TURQUESAS Y CAICOSISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJISTANKENYAKIRGUISTANKIRIBATIKUWAITLAOSLESOTHOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)MALAWIMALDIVAS (ISLAS)MALIMALTA (INC. GOZO Y COMINO)MARRUECOSMARTINICAMAURICIOMAURITANIAMAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZIMEXICOMICRONESIAMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMONTENEGROMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUA E ISLAS CORNNIGERNIGERIANORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIASNUEVA ZELANDAOCEANIA AMERICANAOCEANIA AUSTRALIANAOCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUEOMANOTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOSPAISES BAJOSPAKISTANPANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)PAPUA-NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)PUERTO RICOQATARREGIONES POLARESREINO UNIDOREPUBLICA CENTRO AFRICANAREPUBLICA DE CABO VERDEREPUBLICA DOMINICANAREPÚBLICA ESLOVACAREUNIONRUMANIARWANDASAMOA OCCIDENTALESSAN CRISTOBAL Y NEVISSAN MARINOSAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.SANTA HELENA Y DEPENDENCIASSANTA LUCIASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSERBIASEYCHELLES Y DEPENDENCIASSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUDAFRICASUDANSUECIASUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)SURINAMSWAZILANDTAIWANTANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBATAYIKISTANTCHADTERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICOTHAILANDIATIMOR ORIENTALTOGOTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYIBUTIYUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE  ¿Hay segundos conductores? Indicar Si No    Datos del segundo conductor (si hay varios indicar el más joven) Ayuda   Sexo Hombre Mujer  Fecha de nacimiento 12345678910111213141516171819202122232425262728293031  EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912  Fecha de carnet 12345678910111213141516171819202122232425262728293031  EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912  Código postal   Tipo carnet de conducir  Indicar Permiso AM o Licencia de ciclomotor A1 (para motos de hasta 125cc) A (para todo tipo de motos) B (carnet de coche)  Lugar expedición de carnet  Indicar ESPAÑA RESTO UNION EUROPEAANDORRAANGOLAARGELIAARGENTINAAUSTRALIABOLIVIABRASILCAMERUNCANADACHILECHINACOLOMBIACOREACROACIACUBAECUADOREEUUETIOPIAGUINEAISLANDIAJAPONLIECHTENSTEINMARRUECOSMEXICONIGERIANORUEGAOTROS PAISESPERUPUERTO RICOREPUBLICA DOMINICANARUSIASUDAFRICASUIZATAILANDIATUNEZTURQUIAURUGUAYVENEZUELA  Lugar de Nacionalidad  IndicarESPAÑAAFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLA (INC.CABINDA)ANGUILLAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS NEERLANDESASARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELLIZEBENINBERMUDASBHOUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA-FASO (ALTO VOLTA)BURUNDICAMERUNCANADACHECOSLOVAQUIACHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOLOMBIACOMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.CONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOR E ISLAS GALAPAGOSEGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAEX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIAFEDERACIÓN RUSAFIDJIFILIPINASFINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)FRANCIAFYRONGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRANADA E ISLAS GRANADA DEL SURGRECIAGROELANDIAGUADALUPEGUATEMALAGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHONDURAS E ISLAS SWANHONG-KONGHUNGRIAINDIA (INC.SIKKIM)INDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLA DE MANISLANDIAISLAS CAYMANISLAS COOKISLAS DE JERSEY Y GUERNESEYISLAS FEROEISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.ISLAS MARIANASISLAS MARSHALLISLAS PITCAIRNISLAS SALOMONISLAS TURQUESAS Y CAICOSISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJISTANKENYAKIRGUISTANKIRIBATIKUWAITLAOSLESOTHOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)MALAWIMALDIVAS (ISLAS)MALIMALTA (INC. GOZO Y COMINO)MARRUECOSMARTINICAMAURICIOMAURITANIAMAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZIMEXICOMICRONESIAMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMONTENEGROMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUA E ISLAS CORNNIGERNIGERIANORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIASNUEVA ZELANDAOCEANIA AMERICANAOCEANIA AUSTRALIANAOCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUEOMANOTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOSPAISES BAJOSPAKISTANPANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)PAPUA-NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)PUERTO RICOQATARREGIONES POLARESREINO UNIDOREPUBLICA CENTRO AFRICANAREPUBLICA DE CABO VERDEREPUBLICA DOMINICANAREPÚBLICA ESLOVACAREUNIONRUMANIARWANDASAMOA OCCIDENTALESSAN CRISTOBAL Y NEVISSAN MARINOSAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.SANTA HELENA Y DEPENDENCIASSANTA LUCIASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSERBIASEYCHELLES Y DEPENDENCIASSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUDAFRICASUDANSUECIASUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)SURINAMSWAZILANDTAIWANTANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBATAYIKISTANTCHADTERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICOTHAILANDIATIMOR ORIENTALTOGOTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYIBUTIYUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE    Datos del propietario del vehículo  Sexo Hombre Mujer  Fecha de nacimiento  12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912  Fecha de carnet  --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 No tieneEneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre --201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932  Código postal  Tipo de documento  propietario N.I.F. N.I.E. C.I.F.     Número    Tipo carnet de conducir  Indicar Permiso AM o Licencia de ciclomotor A1 (para motos de hasta 125cc) A (para todo tipo de motos) B (carnet de coche) Sin carnet  Lugar de Nacionalidad  IndicarESPAÑAAFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLA (INC.CABINDA)ANGUILLAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS NEERLANDESASARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELLIZEBENINBERMUDASBHOUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA-FASO (ALTO VOLTA)BURUNDICAMERUNCANADACHECOSLOVAQUIACHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOLOMBIACOMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.CONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOR E ISLAS GALAPAGOSEGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAEX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIAFEDERACIÓN RUSAFIDJIFILIPINASFINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)FRANCIAFYRONGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRANADA E ISLAS GRANADA DEL SURGRECIAGROELANDIAGUADALUPEGUATEMALAGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHONDURAS E ISLAS SWANHONG-KONGHUNGRIAINDIA (INC.SIKKIM)INDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLA DE MANISLANDIAISLAS CAYMANISLAS COOKISLAS DE JERSEY Y GUERNESEYISLAS FEROEISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.ISLAS MARIANASISLAS MARSHALLISLAS PITCAIRNISLAS SALOMONISLAS TURQUESAS Y CAICOSISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJISTANKENYAKIRGUISTANKIRIBATIKUWAITLAOSLESOTHOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)MALAWIMALDIVAS (ISLAS)MALIMALTA (INC. GOZO Y COMINO)MARRUECOSMARTINICAMAURICIOMAURITANIAMAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZIMEXICOMICRONESIAMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMONTENEGROMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUA E ISLAS CORNNIGERNIGERIANORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIASNUEVA ZELANDAOCEANIA AMERICANAOCEANIA AUSTRALIANAOCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUEOMANOTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOSPAISES BAJOSPAKISTANPANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)PAPUA-NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)PUERTO RICOQATARREGIONES POLARESREINO UNIDOREPUBLICA CENTRO AFRICANAREPUBLICA DE CABO VERDEREPUBLICA DOMINICANAREPÚBLICA ESLOVACAREUNIONRUMANIARWANDASAMOA OCCIDENTALESSAN CRISTOBAL Y NEVISSAN MARINOSAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.SANTA HELENA Y DEPENDENCIASSANTA LUCIASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSERBIASEYCHELLES Y DEPENDENCIASSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUDAFRICASUDANSUECIASUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)SURINAMSWAZILANDTAIWANTANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBATAYIKISTANTCHADTERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICOTHAILANDIATIMOR ORIENTALTOGOTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYIBUTIYUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE

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Antecedentes del Tomador del seguro: otro seguro de motos     ¿Tiene o ha tenido contratado algún  seguro de moto?  Si           No  Tipo de seguro  TercerosTodo Riesgo con FranquiciaTodo Riesgo sin Franquicia  Fecha de vencimiento  del seguro  12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre  20122013  Compañía de su seguro  Indicar--Compañías más frecuentes--ALLIANZAXACASERCATALANA OCCIDENTEDIRECT SEGUROSESTRELLA SEGUROSFENIX DIRECTOFIATCGENESISGROUPAMALIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTAMAPFRE FAMILIARMUTUA MADRILEÑAPELAYOREALEREGALVITALICIOZURICH--Resto de Compañías--A.M. SEGUROS Y REASEGUROSADA AYUDA DEL AUTOMOVILISTA SAEGONAGRUPACION MUTUA DEL COMERCIO AGRUPACION SANITARIA SEGUROS AIG EUROPEALBA COMPAÑIA GENERAL DE SEGURALIANZA ESPAÑOLAALIANZA MEDICA DEL COMERCIO E ALLIANZAMA PREVISION SANITARIA NACIONAMERICAN LIFE INS. CO.AMSYRASCAT-VIDA S.A. DE SEG. Y REAASEFA CIA DE SEG. Y REASEG.ASEGURADORA GRAL IBERICA CIA ASEGURADORA UNIVERSALASEGURADORA VALENCIANAASEGURADORES AGRUPADOS S.A.ASEGURATOR COMPAÑIA DE SEG. GEATLANTISAXA GESTION DE SEG. Y REASEG.AZURBALUMBABANESTO SEGUROSBANKPYME SEGUROS DE VIDA S.A.BANSABADELL VIDA S.A. DE SEG.BARCELONA ASEGURADORABIHARKO AEGURADORABILBAO CIA DE SEGUROSCAHISPA S.A. DE SEGUROS GENERACAJA DE MADRID SEGUROS GENERALCAJA NAVARRA DE SEGUROS SDAD MCASER / LE MANS SEGUROS ESPAÑACATALANA OCCIDENTECAUDAL SEGUROSCENTRO ASEGURADOR. S.A.CEP D'ASSEGURANCES GENERALS SCHUBB INSURANCE COMPANY OF EURCIA ESPAÑOLA DE SEG. CREDITO YCIGNA INSURANCE COMPANY OF EURCLICK SEGUROSCOMPANHIA DE SEGUROS TRANQUILICOMPAÑIA DE SEGUROS IMPERIOCONSOLIDATED INSURANCE ESPAÑA CONSORCIO DE COMPENSACION DE SCREDIT MUTUELDIRECT SEGUROSDKV SEGUROSEAGLE STAREQUITATIVA (LA)ESTRELLA (LA)EUROMUTUAFENIX DIRECTOFIATC MUTUA DE SEGUROSGENESISGESGROUPAMA SEGUROS S.A.GRUPO VITALICIOHDI HANNOVER INTERNATIONAL S.AHELVETIA CERVANTES VASCO NAVARHILO DIRECT SEGUROS Y REASEGURHOUSTON CASUALTYINEASINTER PARTNER ASSISTANCELA UNION ALCOYANALAGUN-ARO SEGUROSLE MANS SEGUROS ESPAÑA / CASERLEPANTOLIBERTY SEGUROSLINEA DIRECTA ASEGURADORALLOYD ADRIATICOMAAF / CASER / LE MANS SEGUROSMAPFRE AUTOMOVILESMAPFRE FAMILIARMAPFRE GUANARTEMEMARES (MAPFRE AUTOMOVILES RIESMETROPOLIS S.A. CIA NACIONAL DMULTINACIONAL ASEGURADORAMUNATMUSAATMUSINI SDAD MUTUA DE SEG. Y RMUSSAPMUTRAL SEGUROS GENERALES S.A.MUTUA CATALANA DE SEGUROSMUTUA DE PAMPLONA SEG. Y REASEMUTUA DE PROPIETARIOS SEG. Y MUTUA DE SEG. PANADERIA DE VALMUTUA GENERAL DE SEGUROSMUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTAMUTUA MADRILEÑA DE TAXIS M.M.TMUTUA SEGORBINA DE SEGUROSMUTUA TINERFEÑAMUTUA VALENCIANA DE TAXISMUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑAMUTUALIDAD DE LEVANTENACIONAL SUIZANORTEHISPANA DE SEGUROS Y REASOCASOOTRAS COMPAÑIASPATRIA HISPANA (LA)PELAYO MUTUA SEG.PREVENTIVA CIA DE SEG. Y REASPREVISION ESPAÑOLAPROSPERITY S.A. DE SEG. Y REAREALE AUTOSREGAL INSURANCE CLUBSABADELL ASEGURADORASEGUR CAIXASEGUROS GENERALES RURAL S.A.SEGUROS MERCURIO S.A.SOLISSSUR S.A. SEGUROSUAP-IBERICAUNION MUTUA ASISTENCIAL DE SEGVICTORIA MERIDIONALWINTERTHUR SEGUROS GENERALESZURICH ESPAÑA  Antigüedad en dicha compañía Indicar 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años más de 10  Nº póliza anterior   ¿Ha declarado siniestros en los  5 últimos años? Indicar Si No    Siniestros declarados  Nº de siniestros declarados en los 5 últimos años:     Último año  Año anterior  Resto de años  -Con tercero y con culpa Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más  -Con tercero y sin culpa Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más  -Sin tercero Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más Indicar Ninguno 1 2 3 4 5 6 más    Datos del tomador  Tipo de documento Tomador N.I.F. N.I.E. C.I.F.     Número    Lugar de Nacionalidad  IndicarESPAÑAAFGANISTANALBANIAALEMANIAANDORRAANGOLA (INC.CABINDA)ANGUILLAANTIGUA Y BARBUDAANTILLAS NEERLANDESASARABIA SAUDITAARGELIAARGENTINAARMENIAARUBAAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIYANBAHAMASBAHREINBANGLADESHBARBADOSBELGICABELLIZEBENINBERMUDASBHOUTANBIELORRUSIABIRMANIABOLIVIABOSNIA Y HERZEGOVINABOTSWANABRASILBRUNEIBULGARIABURKINA-FASO (ALTO VOLTA)BURUNDICAMERUNCANADACHECOSLOVAQUIACHILECHINACHIPRECIUDAD DEL VATICANOCOLOMBIACOMORES GRAN COMORE, ANJOUAN Y MCHE.CONGOCOREA DEL NORTECOREA DEL SURCOSTA DE MARFILCOSTA RICACROACIACUBADINAMARCADJIBOUTIDOMINICAECUADOR E ISLAS GALAPAGOSEGIPTOEL SALVADOREMIRATOS ARABES UNIDOSERITREAESLOVENIAESPAÑAESTADOS UNIDOS DE AMERICAESTONIAETIOPIAEX REPÚBLICA YUGOSLAVA DE MACEDONIAFEDERACIÓN RUSAFIDJIFILIPINASFINLANDIA (INC. ISLAS ALAND)FRANCIAFYRONGABONGAMBIAGEORGIAGHANAGIBRALTARGRANADA E ISLAS GRANADA DEL SURGRECIAGROELANDIAGUADALUPEGUATEMALAGUINEAGUINEA ECUATORIALGUINEA-BISSAUGUYANAGUYANA FRANCESAHAITIHONDURAS E ISLAS SWANHONG-KONGHUNGRIAINDIA (INC.SIKKIM)INDONESIAIRANIRAQIRLANDAISLA DE MANISLANDIAISLAS CAYMANISLAS COOKISLAS DE JERSEY Y GUERNESEYISLAS FEROEISLAS MALVINAS (FALKLANDS) Y DEPENDS.ISLAS MARIANASISLAS MARSHALLISLAS PITCAIRNISLAS SALOMONISLAS TURQUESAS Y CAICOSISLAS VIRGENES BRITANICAS Y MONSE.ISLAS VIRGENES DE LOS EE.UU.ISLAS WALLIS Y FUTUNA (INC ALORI)ISRAELITALIAJAMAICAJAPONJORDANIAKAMPUCHEA (CAMBOYA)KAZAJISTANKENYAKIRGUISTANKIRIBATIKUWAITLAOSLESOTHOLETONIALIBANOLIBERIALIBIALIECHTENSTEINLITUANIALUXEMBURGOMACAOMADAGASCARMALASIA (SARAWAK, SABAK Y LABUAN)MALAWIMALDIVAS (ISLAS)MALIMALTA (INC. GOZO Y COMINO)MARRUECOSMARTINICAMAURICIOMAURITANIAMAYOTTE, GRAN TIERRA Y PAMANZIMEXICOMICRONESIAMOLDAVIAMONACOMONGOLIAMONTENEGROMOZAMBIQUENAMIBIANAURUNEPALNICARAGUA E ISLAS CORNNIGERNIGERIANORUEGA (INC. SVALBARD E I.JANMAYEN)NUEVA CALEDONIA Y DEPENDECIASNUEVA ZELANDAOCEANIA AMERICANAOCEANIA AUSTRALIANAOCEANIA NEOZELANDESA, I.TOKELAU, NIUEOMANOTROS PAISES DE AFRICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE AMERICA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE ASIA NO RELACIONADOSOTROS PAISES DE OCEANIA NO RELACIONADOSPAISES BAJOSPAKISTANPANAMA (INCLUIYE ANTIGUA ZONA CANAL)PAPUA-NUEVA GUINEAPARAGUAYPERUPOLINESIA FRANCESAPOLONIAPORTUGAL (INC. AZORES Y MADEIRA)PUERTO RICOQATARREGIONES POLARESREINO UNIDOREPUBLICA CENTRO AFRICANAREPUBLICA DE CABO VERDEREPUBLICA DOMINICANAREPÚBLICA ESLOVACAREUNIONRUMANIARWANDASAMOA OCCIDENTALESSAN CRISTOBAL Y NEVISSAN MARINOSAN VICENTE E ISLAS GRANADA DEL N.SANTA HELENA Y DEPENDENCIASSANTA LUCIASANTO TOME Y PRINCIPESENEGALSERBIASEYCHELLES Y DEPENDENCIASSIERRA LEONASINGAPURSIRIASOMALIASRI LANKASUDAFRICASUDANSUECIASUIZA (INC. BUSINGEN Y CAMPIONE)SURINAMSWAZILANDTAIWANTANZANIA, TANGANICA, ZANZIBAR Y PEMBATAYIKISTANTCHADTERRITORIO BRIT. DEL OC. INDICOTHAILANDIATIMOR ORIENTALTOGOTONGATRINIDAD Y TOBAGOTUNEZTURKMENISTANTURQUIATUVALUUCRANIAUGANDAURUGUAYUZBEKISTANVANUATUVENEZUELAVIETNAMYEMENYIBUTIYUGOSLAVIAZAIREZAMBIAZIMBABWE  Fecha de efecto de la póliza  12345678910111213141516171819202122232425262728293031 EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiembreOctubreNoviembreDiciembre 20122013  Forma de pago  Anual Semestral Trimestral

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